Een terugkerend discussiepunt bij het organiseren van zorg in de wijk, is de vraag of zorgverleners met opleidingsniveau MBO-niveau 2 (‘helpenden’) conform de voorwaarden van zorgverzekeraars de zorg mogen leveren of dat zorgverleners minimaal een diploma MBO-niveau 3 (verzorgende) moeten hebben, om in aanmerking te komen voor een vergoeding door de zorgverzekeraar. Hieronder gaan wij op die vraag in. Wij beantwoorden deze vraag eerst voor gecontracteerde zorgaanbieders en vervolgens voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders.
Gecontracteerde zorgaanbieders
Inzet zorgverleners en gecontracteerde zorg
Bij gecontracteerde zorg is sprake van een overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. In deze overeenkomst worden afspraken gemaakt over onder meer declareren, administreren en kwaliteit. Doorgaans bevat de overeenkomst ook bepalingen over het opleidingsniveau van de in te zetten zorgverleners.
De afgelopen jaren zagen wij dat zorgverzekeraars een eigen beleid hanteerden voor de inzet van helpenden (en ook leerlingen en stagiaires). Inmiddels wordt meer en meer één uniform beleid gehanteerd.
Gezamenlijke inkooptekst zorgverzekeraars
Gelet op de beperkte zorgcapaciteit en groeiende vraag voor zorg in de wijk, zien zorgverzekeraars naar eigen zeggen het nut en de noodzaak om “ander zorgpersoneel” in te zetten. De zorgverzekeraars doelen daarmee op zorgverleners zonder een diploma niveau 3 of hoger. Door de zorgverzekeraars is de ‘Gezamenlijke inkooptekst en voorwaarden voor inzet van helpenden (niveau 2) en ander zorgpersoneel in de wijkverpleging’ gepubliceerd. Hierin hebben zorgverzekeraars landelijk afspraken gemaakt over de inzet van zorgpersoneel.
Voorwaarden inzet zorgverlener niveau 2
Alleen zorgaanbieders die voldoen aan de voorwaarden in onderstaande tabel komen in aanmerking voor een afspraak over de inzet van zorgverleners met niveau 2. Daarbij is het uitgangspunt van de zorgverzekeraars nog steeds dat de zorgaanbieder uitsluitend zorg kan declareren die geleverd wordt door minimaal niveau 3. De inzet van anderen is uitsluitend mogelijk als is voldaan aan onderstaande voorwaarden (zie het schema); de zorg kan anders niet gedeclareerd worden.
Belangrijk is bovendien dat deze ‘uitzondering’ geldt voor gecontracteerde zorgaanbieders; voor niet-gecontracteerde zorg gelden de polisvoorwaarden. Zie daarover hieronder meer.
Niet-gecontracteerde zorgaanbieders
Op het moment dat een zorgaanbieder geen contract heeft met de zorgverzekeraar van de verzekerde, wordt dit niet-gecontracteerde zorg genoemd. Voor deze vorm van zorg is van belang wat er in de polisvoorwaarden is bepaald over de verpleging en verzorging en de vereisten waaraan moet zijn voldaan, om in aanmerking te komen voor een vergoeding van de zorgverzekeraar.
Steeds minder verzekeraars staan inzet niveau 2 toe
Eerder schreven wij een artikel, waarin wij hebben opgenomen welke verzekeraars de inzet van zorgverleners met opleidingsniveau 2 al dan niet goedkeurden. Daarin was te zien dat steeds meer verzekeraars bij niet-gecontracteerde de inzet van minimaal niveau 3 vereisen. Die ontwikkeling zet zich door.
In de polisvoorwaarden van de meeste zorgverzekeraars is de volgende zin, of een zin met een gelijke strekking genoemd:
‘De verpleging en verzorging moet worden geleverd door een verpleegkundige of verzorgende met opleidingsniveau 3 of hoger.’
Dit brengt met zich dat de inzet van helpenden (met MBO-diploma niveau 2), dan niet wordt vergoed aan de verzekerde door de betreffende zorgverzekeraar die deze voorwaarde hanteert.
Uitzonderingen
Er zijn enkele uitzonderingen. Het gaat om CZ en om Aevitae (met risicodrager EUCare).
Bij Aevitae is duidelijk dat ook helpenden mogen worden ingezet:
“Wie mag de zorg verlenen Verpleegkundig specialist, verpleegkundige, verzorgende niveau 3, helpende niveau 2 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). De zorgverlener verleent de zorg conform het kader ‘Normen voor indiceren en organisatie van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ van beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)”
CZ hanteert een wat meer complexe tekst. De tweede bullet (zie hieronder) lijkt evenwel ruimte te bieden voor de inzet van helpenden niveau 2. Helemaal duidelijk is de bepaling niet, maar het lijkt erop dat de zorgverlener met niveau 2 kan worden ingezet, mits de zorgverlener aantoonbaar bevoegd en bekwaam is voor de handeling die de zorgverlener uitvoert. Volledige zekerheid kan worden verkregen door navraag te doen bij het Zorgteam van CZ:
“Waar kunt u terecht voor deze zorg?
● Verpleegkundige niveau 4 of hoger met BIG-registratie.
● Zorgverlener (beroepskracht) die bevoegd en bekwaam is voor de handelingen die zij uitvoeren en kunnen dit desgevraagd aantonen. Voorbehouden handelingen worden volgens de geldende kaders en normen uitgevoerd. Bij twijfel over de legitimiteit van handelen van een zorgmedewerker kunt u contact opnemen met ons Zorgteam.”
Schema
In de onderstaande tabel is per zorgverzekeraar weergegeven wat in de polisvoorwaarden van 2025 is opgenomen omtrent de inzet van verpleegkundigen.
Relevante jurisprudentie
Recent is door de rechter nog een oordeel geveld over de inzet van zorgverleners die niet voldeden aan de eis in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar.
Het geschil betrof een verzekerde en zorgverzekeraar Menzis. Menzis hanteert in de polisvoorwaarden de eis dat de zorg moet worden verleend door een zorgverlener met niveau 3 of hoger. De zorgaanbieder van de verzekerde had echter zorgverleners ingezet, die daar niet aan voldeden. Om die reden wilde Menzis de zorg niet vergoeden. De verzekerde was het daar niet mee eens en stapte naar de rechter, waarbij de verzekerde aanvoerde dat de zorgverleners wel een vereist competentieniveau hadden, en dat een diploma niveau 3 niet per se nodig was.
Centraal stond dus de vraag of Menzis verplicht was om de kosten van verzekerde te vergoeden. De kantonrechter overwoog het volgende:
‘Menzis heeft, op zichzelf onbetwist, gesteld dat “verzorgende niveau 3” gebruikelijk is om het opleidingsniveau (een MBO 3-diploma) aan te duiden. Daarbij heeft zij er, naar het oordeel van de kantonrechter terecht, op gewezen dat in het artikel waarin is beschreven wie de zorg mag leveren, telkens specifieke opleidingsniveaus worden genoemd (hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of hoger) en dat met het stellen van een opleidingseis een duidelijke en controleerbare maatstaf is gegeven. Reductie van de eis tot een “competentieniveau” zou leiden tot onduidelijkheid en onzekerheid voor de verzekerde.’
Gelet op het voorgaande, kon de verzekerde dus geen aanspraak maken op een vergoeding van de declaraties van zijn zorgaanbieder. Menzis was niet verplicht om de gemaakte kosten van de verzekerde te vergoeden voor zover het ging om zorg die was geleverd door zorgverleners zonder niveau 3-diploma of hoger.
Deze uitspraak sluit aan op andere jurisprudentie, waarin de opleidingseis in de polisvoorwaarden ook overeind bleef. Te wijzen valt bijvoorbeeld op deze uitspraak van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden.
Tot slot
De bovenstaande jurisprudentie laat zien dat het relevant blijft voor zorgaanbieders om in de polisvoorwaarden en zorgovereenkomst kritisch na te gaan wat wordt bepaald over de inzet van zorgverleners die niet beschikken over een diploma niveau 3 of hoger. Handelen in strijd met deze bepalingen kan ertoe leiden dat zorg niet door de zorgverzekeraar zal worden vergoed of – vaak nog erger – de zorgverzekeraar de gedeclareerde zorg jaren later volledig terugvordert.
Met dank aan
mr. drs. Daniël Post en mr. Nura Mirdad
Advocaten en Juristen in de zorg