VWS heeft een nieuw wetsvoorstel ingediend om contractering in de zorg te stimuleren. Belangrijk onderdeel van het voorstel is de verduidelijking van het hinderpaalcriterium in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De Raad van State heeft op 25 maart advies uitgebracht over het wetsvoorstel en oordeelt dat het wetsvoorstel geen wezenlijke verandering aanbrengt aan het hinderpaalcriterium. Het is volgens de Raad van State bovendien de vraag in hoeverre het wetsvoorstel bijdraagt aan de bevordering van zorgcontractering.
Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet regelt dat een verzekerde die zorg afneemt van een zorgaanbieder met wie zijn of haar verzekeraar geen contract heeft, recht heeft op een vergoeding van die zorg. In uitspraken van rechters is bepaald dat die vergoeding niet dusdanig laag mag zijn dat het de verzekerde te veel hindert om zorg af te nemen bij een niet-gecontracteerde aanbieder. Het wetsvoorstel beoogt, mede op basis van uitspraken van de rechter, om duidelijker vast te leggen wanneer er feitelijk sprake is van een belemmering om zorg in te kopen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Daarnaast is in het wetsvoorstel een bepaling opgenomen dat een verzekerde met een naturapolis, die heeft besloten zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, toch recht heeft op een volledige vergoeding van die zorg als de zorgverzekeraar toerekenbaar tekort is geschoten in zijn zorgplicht. Tot slot is in het wetsvoorstel de mogelijkheid opgenomen om de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg wettelijk vast te leggen.
Toegankelijke en transparante contractering
SPOT pleit voor een toegankelijke en transparante contractering voor alle zorgaanbieders. Kleine zorgaanbieders worden vaak belemmerd om een contract met een zorgverzekeraar aan te gaan. De contractuele eisen van verzekeraars lopen dusdanig uiteen dat zorgaanbieders veel tijd kwijt zijn aan het contracteringsproces. Tijd die niet kan worden besteed aan de zorg. Zorgverzekeraars behouden te veel macht bij het niet contracteren van zorgaanbieders. Verder hoeven zorgverzekeraars weinig verantwoording af te leggen over besluiten om wel of niet te contracteren. Hierdoor is er weinig stimulans vanuit de zorgverzekeraar om alsnog te gaan contracteren.
SPOT sluit zich aan bij de conclusie van de Raad van State dat het wetsvoorstel geen bijdrage levert aan het bevorderen van contracteren. Een contract met een zorgverzekeraar draagt voor kleine zorgaanbieders op dit moment niet bij aan betere zorg voor hun cliënten. Het leidt tot hogere administratieve en organisatorische lasten die niet in verhouding staan met de voordelen van een contract. Dit betreft onder meer extra verantwoording over doelmatigheidseisen van zorgverzekeraars. Bovendien ervaren zorgaanbieders hierin geen gelijkwaardige positie. Daarnaast komen veel kleine zorgaanbieders simpelweg niet in aanmerking voor een zorgovereenkomst vanwege niet te halen minimale zorgomzet. Ondanks verduidelijking omtrent niet-gecontracteerde zorg, lost het wetsvoorstel bovenstaande punten niet op.
Het advies van de Raad van State
De Afdeling advisering van de Raad van State merkt op dat het wetsvoorstel een nuttige bijdrage levert aan de praktijk door het hinderpaalcriterium te verduidelijken. De vraag is echter wel wat deze verduidelijking bijdraagt aan het beoogde doel van het wetsvoorstel, namelijk het bevorderen van zorgcontractering.
Volgens de Raad van State biedt de toelichting op het wetsvoorstel weinig inzicht en worden er geen wezenlijke veranderingen aangebracht in de bestaande betekenis van artikel 13 Zvw. De Raad vraagt zich af of de uitzonderingssituatie (wel een volledige vergoeding als de zorgverzekeraar tekortschiet) de regiefunctie van de zorgverzekeraars niet te veel beperkt. Verder moet er volgens de Raad een adequate omschrijving van de te leveren zorg in wijkverpleging en (delen van) de GGZ komen, en een bekostigingswijze die is gebaseerd op de te leveren prestaties, in plaats van op gedeclareerde uren. Bovendien besteedt het wetsvoorstel geen aandacht aan de mogelijkheid die zowel een natura- als restitutie-verzekerde met een indicatie wijkverpleging heeft om een persoonsgebonden budget (pgb) zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Daarom adviseert de Raad om in de toelichting nader in te gaan op de effectiviteit van het wetsvoorstel, gelet op het beoogde doel en daarbij ook de mogelijke alternatieven te betrekken.
Vervolg
Het was de bedoeling dat het wetsvoorstel in januari aan de Tweede Kamer zou worden voorgelegd, maar door kritiek op het voorstel en het verlate advies van de Raad van State gebeurt dit niet of later. De beoogde inwerkingtreding van het wetsvoorstel is 1 januari 2025, maar dat wordt waarschijnlijk niet gehaald.