Onlangs is een interessante uitspraak gewezen over de rol van zorgverzekeraars bij machtigingen. Met die uitspraak is een eerdere uitspraak – die verzekeraars een ruimere bevoegdheid gaf om machtigingen af te wijzen – weer wat bijgesteld.
Kort en goed komt het oordeel van de rechter er op neer dat:
(1) verzekeraars zich wel mogen beroepen op machtigingsvereisten, maar
(2) verzekeraars de machtigingsaanvragen van de indicerend arts / zorgverlener als uitgangspunt dienen te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dienen te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen.
De veelal summiere onderbouwingen van afwijzingen door verzekeraars zijn onvoldoende. Deze uitspraak ziet op instellingen in de revalidatiezorg, maar is daarmee ook relevant voor de wijkverpleging. Onderstaand de meest interessante overwegingen van de rechter, met daarbij onderstreept de voor de wijkverpleging relevante passages.
4.6.
Daartegenover staan de afwijzingen van de medisch adviseur van VGZ c.s., de heer [medisch adviseur VGZ] . Voorop staat dat de beoordeling van de machtigingsaanvragen objectief en toetsbaar moet plaatsvinden, waarbij het oordeel van de behandelend indicerend arts als uitgangspunt dient.
4.7.
De afwijzingen van VGZ c.s. zijn echter zonder uitzondering zeer summier onderbouwd en bestaan voornamelijk uit opmerkingen als ‘niet doelmatig’, ‘geen complex samenhangende problematiek’, ‘geen doelmatige stepped care’ en ‘stepped care is beperkt’.
Dat de hiervoor onder 4.6. genoemde vragen bij het beoordelen van de machtigingsaanvragen van SRN vanaf 15 maart 2019 ook werkelijk zijn doorlopen, blijkt niet uit de overgelegde afwijzingen. Die afwijzingen bevatten in ieder geval niet de antwoorden op bovenstaande vragen en niet controleerbaar en dus toetsbaar is of zij voldoen aan de eisen die VGZ c.s. (ook) zelf aan de beoordeling van de aanvragen stellen. Bovendien wordt in enkele afwijzingen verwezen naar de stand van wetenschap en praktijk, maar zoals hiervoor al is overwogen, staat in deze procedure vast dat de door SRN aan de verzekerden aangeboden MSR valt onder een vorm van zorg die behoort tot de stand van de wetenschap, zodat deze verwijzing op zichzelf geen grond voor afwijzing kan vormen. Verder moet worden geconstateerd dat niet kan worden vastgesteld dat de afwijzingen op basis van een objectieve beoordeling tot stand zijn gekomen. Zo bevat geen enkele afwijzing een verwijzing naar objectieve bronnen.
Ter zitting is desgevraagd gebleken dat de heer [medisch adviseur VGZ] in het kader van de beoordeling van de aanvragen eerst de daarin vervatte toelichting op juistheid en volledigheid heeft beoordeeld. Daarbij heeft hij bij gerezen vragen of overige onduidelijkheden in die toelichting bij geen enkele aanvraag contact met de indicerend revalidatiearts van SRN gezocht om die vragen beantwoord of onduidelijkheden opgehelderd te krijgen. Verder is gebleken dat [medisch adviseur VGZ] het onderdeel stepped care op juistheid heeft gecontroleerd, door in de administratie van VGZ c.s. in de dossiers van de verzekerden het aantal eerstelijnsbehandelingen te vergelijken met het aantal en type behandelingen dat in de machtigingsaanvragen staat vermeld. Over de mate van eerstelijnszorg, het overeenkomen danwel afwijken van het aantal behandelingen en de gevolgen daarvan heeft [medisch adviseur VGZ] zich vervolgens zelfstandig een eigen en aldus subjectief oordeel gevormd, welk oordeel hij aan de afwijzingen van de machtigingsaanvragen mede ten grondslag heeft gelegd. Dat geeft geen blijk van een objectief toetsbare aanpak. Duidelijk is verder dat de medisch adviseur daarbij het oordeel en de onderbouwing daarvan door de indicerend revalidatiearts van SRN niet tot uitgangspunt heeft genomen.
4.8.
Dit alles leidt ertoe dat niet is komen vast te staan dat de machtigingsaanvragen van SRN door VGZ c.s. deugdelijk zijn beoordeeld en de afwijzingen meetbaar en objectief zijn onderbouwd.