De wijkverpleging ligt onder het vergrootglas. Zorgverzekeraars controleren intensief op de doel- en rechtmatigheid in de wijkverpleging. Dat doen zij door middel van formele controles, materiële controles en fraudeonderzoeken, waaraan zorgaanbieders in beginsel hun medewerking dienen te verlenen. Zorgverzekeraars zijn op grond van de wet overigens ook verplicht dergelijke onderzoeken uit te voeren.
In de praktijk ontstaan tijdens controles steeds vaker praktische en juridische discussies, die onder meer zien op de vraag of en zo ja welke informatie een zorgaanbieder moet aanleveren, wat de rechten van de zorgaanbieder zijn en wat de mogelijkheden en verplichtingen van de zorgverzekeraar zijn.
Recent heeft de rechter een interessante uitspraak gedaan, waarin exact deze vragen centraal stonden. Een zorgaanbieder was de procedure gestart, omdat zij vond dat zorgverzekeraar Menzis onrechtmatig handelde door de manier waarop de materiële controle werd uitgevoerd. De uitspraak biedt inzicht in het oordeel van de rechter op een aantal veelvoorkomende discussiepunten, waarvan wij er hierna een aantal uitlichten.
Gezondheidsgegevens van cliënten vs gegevens over zorgverleners
Voor een verzekeraar kan het relevant zijn om inzicht te krijgen in informatie, die de privacy van de cliënten raakt. Het spreekt voor zich dat met de gezondheidsgegevens van cliënten bijzonder zorgvuldig moet worden omgegaan. Dat heeft onder meer te maken met het medische beroepsgeheim, dat op zorgverleners rust, en met de privacywetgeving in onder meer de AVG. Maar welke gegevens vallen daar onder? Dat een medisch dossier en een indicatie gezondheidsgegevens bevatten, is duidelijk. Maar hoe te denken over de overzichten van welke zorg op welk moment is verleend? Ook dit zijn gezondheidsgegevens. Dergelijke overzichten geven immers informatie over de gezondheidstoestand van de cliënt.
Voor diploma’s, BIG-nummers en andere informatie over zorgverleners, waaronder ook overzichten van het totaal aantal gewerkte uren door een bepaalde zorgverlener, geldt dat echter niet. Van zorgaanbieders mag dan – zo oordeelt de rechter – ook worden verwacht dat zij meewerken aan dergelijke uitvragen van zorgverzekeraars, mits de uitvraag noodzakelijk, zo min mogelijk ingrijpend en proportioneel is, gelet op het doel van de controle. De beoordeling daarvan moet van geval tot geval gebeuren. Ook dat kan in de praktijk derhalve nog discussie opleveren: want in welke gevallen is zo en uitvraag noodzakelijk en proportioneel? Daar kunnen de meningen over uiteen lopen.
Anders dan de zorgaanbieder betoogde, mag de zorgverzekeraar volgens de rechter ook controleren of de wijkverpleging is geleverd door een zorgverlener met een bepaald niveau (bijvoorbeeld niveau 3 of hoger), nu de verzekeraar in beginsel in de polisvoorwaarden mag bepalen door wie de zorg verleend mag worden om in aanmerking te komen voor een vergoeding. Een verwijzing door de zorgaanbieder naar het AGB-register, in plaats van het verstrekken van de diploma’s, is volgens de rechter overigens niet afdoende.
Verstrekking van gezondheidsgegevens
Als de zorgverzekeraar gezondheidsgegevens van cliënten opvraagt, moet de zorgaanbieder zich eerst afvragen of verstrekking van de informatie überhaupt mogelijk is, gelet op het beroepsgeheim. De afweging omtrent onder meer de noodzakelijkheid van verstrekking komt pas later aan bod.
Verstrekking van gezondheidsgegevens is alleen mogelijk als de cliënt daarvoor toestemming geeft of als verstrekking wettelijk verplicht is. In de context van controles door zorgverzekeraars ligt die plicht besloten in artikel 87 van de Zorgverzekeringswet. In dit artikel wordt onderscheid gemaakt tussen aanbieders met, en aanbieders zonder overeenkomst met de zorgverzekeraar. Gecontracteerde zorgaanbieders moeten de informatie aan de zorgverzekeraar verstrekken. Ongecontracteerde zorgaanbieders verstrekken de benodigde gegevens aan de verzekerde, die de informatie vervolgens kan verstrekken aan diens zorgverzekeraar. Alleen als de cliënt daarvoor toestemming geeft, mag de ongecontracteerde zorgaanbieder de gegevens direct aan de zorgverzekeraar verstrekken. In dit kader heeft overigens een betaalovereenkomst ook te gelden als een contract.
In de procedure betoogde de zorgverzekeraar dat ook ongecontracteerde zorgaanbieders gehouden zijn om de gezondheidsgegevens desgevraagd aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Daarbij werd verwezen naar een artikel uit de Regeling Zorgverzekering (een ‘uitwerking’ van de Zorgverzekeringswet), waarin een verplichting tot doorbreking van het beroepsgeheim zou zijn opgenomen. De rechter ging daar niet in mee. De redenering van de zorgverzekeraar zou de wettelijke regeling, en het daarin ingebouwde onderscheid tussen wel en niet gecontracteerde zorgaanbieders doorkruisen. Dat kan, zo overweegt de rechter, niet de bedoeling zijn. Ongecontracteerde zorgaanbieders kunnen dus alleen gezondheidsgegevens verstrekken aan de zorgverzekeraar, als de cliënt daarvoor toestemming heeft gegeven.
Toestemming
Over de toestemming wordt eveneens vaak gediscussieerd. De rechter heeft geoordeeld dat het aan de zorgverzekeraar – en dus niet aan de zorgaanbieder – is om toestemming te verkrijgen. Lukt dat niet, dan kan de zorgverzekeraar de gegevens niet rechtstreeks bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder opeisen.
Tot slot
Zo maar enkele juridische elementen die vaak een rol spelen bij materiële controles. Zorgaanbieders ervaren controles soms als ‘balanceren op een koord’, waarbij van de zorgaanbieder nauwkeurigheid, zorgvuldigheid en ‘balanceeroefeningen’ gevergd worden. Wij kunnen ons dat gevoel voorstellen. De zorgaanbieder moet immers meewerken waar mogelijk, maar tegelijkertijd rekening houden met verantwoordelijkheden richting de cliënt. Dat is een lastig spanningsveld, waarbij de rechten en plichten van de zorgaanbieder niet altijd duidelijk zijn. Het is goed dat in de rechtspraak meer duidelijkheid komt over bepaalde juridische discussiepunten, maar voorlopig zal er – helaas – waarschijnlijk nog genoeg te discussiëren over blijven.
Door: mr. drs. Daniël Post & mr. Joep Duijzings
Eldermans|Geerts Advocaten in de zorg