De indicatiepraktijk: wijkverpleging onder druk en in de kou

door | dec 16, 2020 | Algemeen

Koehandel. Een motie van wantrouwen. Onmenselijk. De termen die gebruikt worden rondom indicatiestelling liegen er niet om. Niet zo gek, want de frustratie is groot. Wijkverpleegkundigen merken in toenemende mate dat zorgverzekeraars zich op hun terrein begeven en hun professionele oordeel terzijde schuiven. Een slechte zaak voor professionals en hun cliënten.

Door: Petra Pronk

In theorie is het simpel: zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen werken samen aan goede, betaalbare zorg dicht bij huis. De wijkverpleegkundige gaat langs bij de cliënt en stelt vast welke zorg nodig is. De zorgverzekeraar gaat in beginsel akkoord met het oordeel van de professional, waarna die aan de slag kan. Maar in de praktijk gaat het anders. Daar staan zorgverzekeraars en zorgaanbieders/-verleners vaak lijnrecht tegenover elkaar en heeft de cliënt het nakijken. Branchevereniging SPOT maakt zich daar grote zorgen om.

Download hier het volledige artikel als PDF. Of lees verder:

Het probleem

Jan Minartz, voorzitter van SPOT, ziet zijn leden worstelen. “We horen dagelijks schrijnende verhalen van mensen die een dagtaak hebben aan het invullen van papieren voor de zorgverzekeraar, omdat die niet vertrouwt op het oordeel van de daartoe bevoegde professionals. Vaak moeten ze allerlei aanvullende informatie aanleveren, zoals de diagnose, het ziektebeeld of de prognose. Met het opvragen van medische gegevens gaan zorgverzekeraars echter buiten hun boekje. Bovendien is al die extra informatie nergens voor nodig, want een indicatiestelling volgens het V&VN normenkader bevat alle benodigde gegevens. Door het informatiecircus rondom de indicaties komt intussen het echte werk van de wijkverpleegkundige in de knel. Dat kan niet de bedoeling zijn.”

Ook het automatisme waarmee indicatiestellingen (gedeeltelijk) worden afgewezen is hem een doorn in het oog. “Als wij met z’n allen hebben afgesproken dat wijkverpleegkundigen bevoegd en bekwam zijn om de indicatiestelling te doen, moeten we hun oordeel ook serieus nemen. Dat niet doen, is een motie van wantrouwen aan hun adres en laat de cliënt in de kou staan. We zien steeds meer zorgprofessionals die het bijltje erbij neer willen gooien, omdat ze aangetast worden in hun beroepseer. Structureel wantrouwen beschadigt de verhouding met de professionals en doet afbreuk aan de zorg, omdat cliënten niet krijgen wat ze nodig hebben, maar wat in een rekensom past.”

Praktijkverhalen zorgaanbieders en zorgverleners

Dat is precies wat Ans Goedschalk ervaart als eigenares van Agnes Zorg, een kleine, niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Jarenlang leverde Ans met veel plezier maatwerk aan haar cliënten. Sinds een jaar of 5 loopt ze echter bij de zorgverzekeraars tegen een muur van wantrouwen aan. “Het begint er al mee dat indicaties alleen door niveau 5 verpleegkundigen mogen worden gesteld. Dat is voor kleine organisaties een flinke kostenpost, maar goed, daar hebben we aan voldaan. Maar als onze verpleegkundige dan vervolgens vanuit haar vakkennis een indicatie stelt, gaan de verzekeraars bijna standaard niet akkoord.

Onze cliënten zijn meestal boven de 80 en ziek, en niet in staat de strijd hierover aan te gaan. Maar je kunt mensen niet zonder zorg laten zitten, dus doen wij dat voor hen. We zijn uren bezig met bellen, mailen en het verzamelen van extra informatie, van het zorgplan tot een brief van de huisarts. Informatie die de wijkverpleegkundige heeft meegeleverd bij de indicatiestelling, zoals het hoort. Dat is dus dubbel werk. Door al die bureaucratie moeten cliënten soms wel 12 weken wachten voor de zorg geleverd wordt – als die al geleverd wordt. Dat valt niet uit te leggen.

Het is onbegrijpelijk dat iemand vanachter een bureau denkt te kunnen bepalen dat een doodzieke mevrouw met Alzheimer die moet herstellen van chemotherapie, of een oude meneer met obesitas en suikerziekte, wel met minder uren toekan of zelfs helemaal geen zorg nodig heeft. Verpleegkundigen indiceren vaak standaard al minder dan ze nodig vinden, omdat ze bij voorbaat al weten dat het werkelijk benodigde aantal uren wordt afgekeurd. En dan nog krijgen we te horen: ‘Het moet minder’. Maar hoe dan…?! Je kunt iemand die net een TIA of beroerte heeft gehad en helemaal niks kan, niet afschepen met 35 minuten zorg per dag. Dat werkt gewoon niet. Twaalf jaar geleden hielden verzekeraars rekening met individuele verschillen tussen cliënten, maar nu worden we per minuut afgerekend op standaardhandelingen. De menselijkheid is totaal verdwenen.”

Achteraf terugbetalen

Als de zorg eenmaal geleverd is, zijn de problemen nog niet over. Soms moet Ans na een half jaar informatie ophoesten over de geleverde zorg. Dan kan zomaar blijken dat zorg die al jaren probleemloos werd vergoed, nu ineens aan andere criteria moet voldoen, waardoor de verleende zorg terugbetaald moet worden. Dat betekent paniek, want de meeste cliënten hebben dat geld niet. Ans kan het niet over haar hart verkrijgen om mensen in de kou te laten staan, dus draait ze soms zelf voor de kosten op. Zo is ze nu bezig om 5500 euro af te lossen voor een van haar cliënten.

Soms wordt ze er moedeloos van. “Zorginstellingen zijn gesloten omdat mensen langer thuis moesten blijven. Dan moet je ook zorgen dat ze daar de zorg krijgen die nodig is. Maar dat gebeurt niet. Wij hebben zorgverleners in huis die precies weten wat kwetsbare mensen nodig hebben, en het is heel frustrerend dat zij overruled worden door iemand achter een bureau die de cliënt nog nooit gezien heeft.” Vooral dat laatste maakt haar boos. “Als je het gefundeerde oordeel van professionals niet vertrouwt, kijk dan op z’n minst op van je scherm, kom uit je stoel en heb het fatsoen om even langs te gaan bij die cliënt. Als het je eigen vader was, zou je ook willen dat die netjes werd geholpen!”

Ondanks de frustratie peinst Ans er niet over om te stoppen. “Ik laat me niet kisten. Dit werk is mijn roeping en passie, en ik wil mijn cliënten niet laten vallen. Dus ga ik samen met hen de strijd aan. Maar het is triest dat dat nodig is.”

Maatwerk

Anne Birtick heeft soortgelijke ervaringen. Zij is wijkverpleegkundige bij 010 Zorgt. In de ruim 25 jaar dat ze in de zorg werkt, heeft ze het zorglandschap zien kantelen. De belangrijkste verandering? Daar hoeft ze niet lang over na te denken: “De cliënt staat niet meer centraal! Wel in woorden, maar niet in daden. In de praktijk regeert het geld en krijgt de cliënt niet de benodigde ondersteuning. Verzekeraars blijven zoeken tot ze iets vinden wat vermindering van uren oplevert. Het probleem is dat ze werken met standaard tijden voor handelingen. Maar indiceren is maatwerk. Elke cliënt is anders en daarom moeten we soms van normtijden afwijken. Wij kunnen dat prima onderbouwen, omdat we de cliënt zien. Verzekeraars zien alleen een casus op papier. En dat is precies de reden waarom de indicatiestelling aan ons is uitbesteed. Je kunt geen indicatie stellen vanachter een bureau.”

Reëel indiceren

Wat er fout kan gaan als dat wel gebeurt, ziet ze dagelijks in de praktijk. Zo moest ze een herindicatie doen voor verlenging van zorg aan een echtpaar. Die van de vrouw werd goedgekeurd, maar van meneer niet. Anne had keurig onderbouwd 10 minuten geïndiceerd voor injecteren. Niet goed, vond de verzekeraar, want haar voorgangster kon het in 5 minuten. Nee, zei Anne. Haar collega had de indicatie destijds naar beneden bijgesteld, juist omdat de verzekeraar zo moeilijk deed. Anne wilde echter de reële tijd indiceren. De man was hartpatiënt, had een pacemaker die op afstand gemonitord werd en ernstige fysieke beperkingen. Daarnaast werd hij eerst niet geholpen met aankleden, maar was dat inmiddels wel nodig, omdat hij achteruit ging. 5 minuten extra was bepaald niet te veel gevraagd. Anne was maanden druk met bellen en mailen om de indicatie verder te onderbouwen, maar de verzekeraar hield voet bij stuk. Door al het gesteggel ging de zorg ook nog eens veel te laat in.

Nog een voorbeeld: een indicatiestelling voor een fitte 99-jarige die alleen 2 keer per week hulp nodig had bij het douchen. De aangevraagde hulp werd – zonder huisbezoek – slechts voor 3 maanden toegekend. Daarna moest Anne dan maar een herindicatie aanvragen, want misschien kon mevrouw het tegen die tijd weer zelf… “Onbegrijpelijk”, vindt ze. “Iemand op zo’n hoge leeftijd gaat alleen maar achteruit. Bovendien: een herindicatie aanvragen kost ook tijd en geld. Dat zijn geen logische beslissingen.”

Afschuiven

En dan zijn er nog de verhalen van cliënten die van het kastje naar de muur gestuurd worden. Zo werd de aanvraag van een cliënt met lichamelijke en psychiatrische problemen die al 4 jaar zorg van vanuit de ZVW (zorgverzekeringswet) kreeg ineens afgekeurd met een kort briefje: “U hebt de zorg wel nodig, maar krijgt hem niet van ons.” De cliënt tekende bezwaar aan tegen de beslissing en stuurde een brief van de huisarts mee waarin deze de noodzaak van de zorg onderschreef en liet weten het onbegrijpelijk te vinden dat de zorg gestopt werd. Desondanks kreeg de cliënt een tweede afwijzing met als reden dat “psychiatrische problemen niet thuishoren bij de ZVW”. Over de andere grondslag – somatiek met lichamelijke beperkingen – werd niet gesproken. Omdat de cliënt de zorg echt nodig heeft, klopte deze bij de gemeente aan. Daar zeiden ze direct: “U hoort hier niet. U moet bij de ZVW zijn.” Precies zoals Anne had geïndiceerd. Omdat cliënten met een psychiatrische grondslag vanaf 2021 weer WLZ zorg kunnen aanvragen bij het CIZ, is besloten daar m.i.v. 2021 de zorg vanuit de WLZ aan te vragen. Tot die tijd heeft de cliënt de zorg vanuit de ZVW niet en kan die niet geholpen worden met de persoonlijke verzorging.

Vechten

Het gemak waarmee zorgverzekeraars indicaties van tafel vegen, steekt haar enorm. Alsof ze de benodigde zorg zomaar uit haar duim zuigt. Ze erkent dat er in het begin fouten gemaakt zijn met indicaties, omdat iedereen moest wennen aan de nieuwe regels en er geen richtlijnen waren. Maar inmiddels zijn die er wel (V&VN normenkader) en hebben de zorgprofessionals de indicatiestelling in de vingers, en daarbij houden ze automatisch rekening met de kosten. “Toch worden we voortdurend op de vingers gekeken en opgezadeld met extra werk”, zegt Anne. “Allemaal uren die we niet in de zorg voor de cliënt kunnen stoppen. Ik ben in de zorg gegaan omdat ik voor mensen wil zorgen. Maar de laatste tijd ben ik alleen nog maar aan het vechten om dingen voor elkaar te krijgen. Zo jagen ze mensen de zorg uit! Ik merk dat veel collega’s en cliënten hun mond houden, uit angst voor represailles. Dat begrijp ik wel, maar ik vind dat een cliënt moet krijgen wat hij nodig heeft in de tijd die daarvoor nodig is, dus ik ga de strijd aan. Maar dat is niet eenvoudig. Ik denk steeds vaker: Als je toch alles afwijst, stel dan zelf die indicatie maar! Dat hou ik ermee op!’’

Cliënten

De handelswijze van zorgverzekeraars en -kantoren legt een Kafkaëske bureaucratie bloot waarin mensen volkomen verdwalen en niet krijgen wat ze nodig hebben. Neem het verhaal van Zeynep Ergulcan (29). Zo lang zij zich kan herinneren heeft haar moeder, mevrouw Ergulcan, ernstige lichamelijke en psychiatrische klachten. De klachten lopen uiteen van schizofrenie, depressie, angsten en hallucinaties tot morbide obesitas, diabetes, hoge bloeddruk, pijn, trillende handen, vergeetachtigheid en migraine. Ze is passief, inactief en heeft suïcidale neigingen. Door dit alles heeft ze 24 uur per dag toezicht nodig en hulp bij de dagelijkse verzorging en verpleging. Dit alles kreeg ze jarenlang zonder problemen vanuit de ZVW. Ook haar man en kinderen deden alles wat in hun vermogen lag om haar te helpen. Zo ging het jarenlang naar omstandigheden goed. Maar toen meneer Ergulcan in april onverwacht overleed, ging het mis.

ZVW

Als oudste dochter nam Zeynep Ergulcan de taken van haar vader na diens overlijden zo goed mogelijk over. Ze probeerde snel thuis te raken in het woud aan regels, en diende bij het Zilveren Kruis een aanvraag in voor de jaarlijkse verlenging van de ZVW-zorg voor haar moeder. Tot haar verbazing werd die afgewezen. De reden: zorg op basis van psychische problematiek wordt niet vergoed vanuit de ZVW. Verkeerde loket dus. Een onzinargument, stelt Zeynep. “Mijn moeder kreeg al jaren zorg vanuit de ZVW, dus waarom nu ineens niet meer? Bovendien heeft ze naast de psychiatrische problematiek ook lichamelijke beperkingen, die gewoon bij de ZVW thuishoren.” Dus diende ze met hulp van de wijkverpleegkundige bezwaar in. Dat ging gepaard met een brief van de huisarts van mevrouw Ergulcan waarin de arts aangaf dat de hulp echt nodig was, zeker omdat haar situatie na het overlijden van haar man verder was verslechterd. De zorgverzekeraar bleef echter op zijn standpunt staan.

WLZ

Intussen diende Zeynep ook een WLZ-aanvraag in bij het CIZ, omdat langdurige zorg voor cliënten met een psychiatrische diagnose vanaf 2021 weer tot de mogelijkheden behoort. Om de situatie te beoordelen legde een medewerker van het CIZ een thuisbezoek af. Voor deze medewerker was duidelijk dat mevrouw Ergulcan de aangevraagde extra hulp inderdaad nodig heeft. De uitspraak van het CIZ vlak daarna was dan ook een koude douche. De verstrekte indicatie was slechts voor wonen met intensieve begeleiding en persoonlijke verzorging. De tot nu toe ontvangen en noodzakelijke verpleging, werd niet nodig bevonden. Als ze werd geactiveerd, kon mevrouw Ergulcan volgens de CIZ-arts (die mevrouw dus niet zelf gezien had!) best meer dan ze nu deed, en zou ze zich bijvoorbeeld zelf insuline-injecties kunnen toedienen.

Een absurd idee, volgens haar dochter. “Er valt niets te activeren! In 2012 had haar toenmalige psychiater al een rapport opgesteld waarin hij stelde dat de behandeling werd gestaakt, omdat mijn moeder onbehandelbaar was en levenslang toezicht, verpleging en verzorging nodig zou hebben. Die situatie is niet veranderd. Hij is hooguit verslechterd. Mijn moeder heeft veel pijn, waardoor ze vaak dingen uit haar handen laat vallen. Hoe wil je jezelf met trillende handen injecteren?”

Dus tekende ze bezwaar aan, en vroeg alsnog een indicatie die ook de noodzakelijke verpleging omvatte. Het antwoord van het CIZ was een klap in haar gezicht: de oorspronkelijke indicatiestelling werd nu in zijn geheel ingetrokken. Niet alleen had haar moeder geen recht meer op verpleging, maar ook niet meer op de eerder toegezegde begeleiding en verzorging. Het CIZ erkende volmondig dat er sprake was van serieuze problematiek, maar opperde vervolgens vrolijk nieuwe diagnostiek en behandeling, met een vorm van activerende dagbesteding als middel om mevrouw in beweging te krijgen. Een ‘oplossing’ die getuigt van een verbijsterende wereldvreemdheid.

Juridische stappen

De afgelopen tijd was voor Zeynep loodzwaar. Niet alleen moest ze in sneltreinvaart thuis zien te raken in ingewikkelde wet- en regelgeving om de benodigde papieren goed in te kunnen vullen, maar ze moet ook voortdurend strijd voeren met partijen de niet lijken te luisteren naar de door hen zelf opgevraagde informatie. “Alle deskundigen die haar gezien hebben, zijn het erover eens dat mijn moeder de aangevraagde hulp echt nodig heeft. Het is onbegrijpelijk dat iemand vanachter een bureau daar dan zomaar een streep doorheen kan zetten. Verzekeraars en het CIZ luisteren totaal niet naar de mensen met verstand van zaken. Daardoor nemen ze onlogische beslissingen en krijgt mijn moeder niet de zorg waar ze recht op heeft. Dat is ernstig, want als de zorg straks stopt, hebben we een groot probleem. De dagelijkse gesprekken met hulpverleners houden haar nog enigszins stabiel. Als dat wegvalt, zal haar lichamelijke en geestelijke gezondheid snel achteruitgaan. We doen als familie wat we kunnen, maar we kunnen onmogelijk alles opvangen.”

Zwaargewicht

Daarom heeft ze haar moeder inmiddels aangemeld bij Per Saldo en overweegt ze juridische stappen. Ook heeft ze de psychiater die haar moeder jarenlang heeft behandeld en haar in 2012 onbehandelbaar verklaarde, verzocht een nieuw, actueel rapport op te maken. Dat is gebeurd. De psychiater, een zwaargewicht op zijn terrein, concludeerde na uitgebreid onderzoek en het raadplegen van een collega, dat de lichamelijke en psychische klachten van mevrouw Ergulcan sinds 2012 alleen maar zijn toegenomen, dat hoop op verbetering niet aan de orde is en activerende behandeling zinloos. Het verzoek om intensieve begeleiding, verzorging en verpleging is in zijn optiek dan ook volkomen terecht. Mevrouw zichzelf laten injecteren vindt hij niet verantwoord. Dit sluit volkomen aan bij de bevindingen van haar huisarts. Beiden stellen dat verandering in zorgverlening haar situatie negatief zal beïnvloeden, waardoor mevrouw Ergulcan alleen maar nog meer hulp nodig zal hebben (!). Met dit rapport in de hand gaat Zeynep opnieuw de strijd aan. “Ik blijf vechten. Het moet wel, want ik kan mijn moeder niet aan haar lot overlaten.”

Ook mevrouw Jansen (om privacy-redenen is de naam van mevrouw Jansen op haar verzoek gefingeerd) is het slachtoffer van een zorgverzekeraar die op de stoel van de wijkverpleegkundige gaat zitten. Voor haar begonnen de problemen 10 jaar geleden met een hernia. Sindsdien is het nooit meer goed gekomen. De aandoeningen stapelden zich op: artrose, ademhalingsproblemen, hoog cholesterol, hartklachten, bedlegerigheid, pijn in haar benen, incontinentie en sinds kort vermoedelijk ook een longcarcinoom. Ze heeft altijd pijn, kan nauwelijks bewegen en als ze met veel moeite eenmaal op de been in, is het gevaar van vallen levensgroot. Een keer kwam ze daarbij verkeerd terecht, wat resulteerde in een knieoperatie en nog minder mobiliteit. Door haar vergeetachtigheid vergeet ze bovendien haar medicijnen in te nemen.

In 2019 kreeg ze een indicatie voor 22,5 uur zorg per week. Drie keer per dag kwam er iemand langs. ’s Ochtends voor douchen, huid insmeren, aankleden, steunkousen aantrekken en medicatie toedienen. ’s Middags weer iemand voor de medicijnen, en ’s avonds klaarmaken voor bed. Wassen en schone kleren aantrekken waren vanwege de incontinentie vaste prik.

Herindicatie

Bij de indicatie voor 2020 ging het echter mis. Begin december viel er een brief van de zorgverzekeraar in de bus die meldde dat ze vanaf volgend jaar geen recht meer had op zorg. De dag voor Kerst volgde een nieuwe brief met dezelfde boodschap. Op Oudejaarsdag kwam een derde brief: de aanvraag voor zorg toch was goedgekeurd! De vlag ging uit. Maar op 13 januari maakte een nieuwe brief een einde aan de blijdschap: de zorgaanvraag was toch afgekeurd. Door dit hele circus was mevrouw Jansen inmiddels hevig overstuur. De wijkverpleegkundige schoot te hulp en belde met de zorgverzekeraar. Dat resulteerde in een nieuw besluit: de aanvraag werd gedeeltelijk goedgekeurd, maar de zorg werd met tweederde verminderd. In plaats van 22,5 uur kreeg mevrouw nu nog maar 7,5 uur zorg per week plus een kwartier voor verpleging.
“Beter dan niets”, zegt ze. “Maar veel minder dan wat ik kreeg. Daardoor gebeuren er nu allerlei dingen niet meer, die wel nodig zijn.” Hulp bij medicatie is vervangen door een telefonische herinnering tussen de middag, en alleen ’s avonds komt er nog iemand langs om haar in bed te helpen. Maar douchen en aankleden is er niet meer bij, en haar steunkousen krijgt ze zelf niet aan. Er is niemand meer die haar helpt met wassen en omkleden, terwijl ze door de incontinentie geregeld ongelukjes heeft. Ze behelpt zich nu op bed met vochtige doekjes.

In de steek gelaten

Tijdens het vertellen wordt de emotie haar te veel. Ze schiet vol. “Dat is toch niet menswaardig? Het besluit om de zorg terug te draaien is genomen zonder dat iemand mij gezien heeft. Dat vind ik onbegrijpelijk. Mijn klachten zijn serieus. Ik loop bij allerlei specialisten die allemaal zien dat ik bijna niets meer zelf kan. En dan schrijft de zorgverzekeraar dat ik toe moet werken naar zelfredzaamheid? Ik heb diverse keren met de verzekeraar gebeld, maar er is geen normaal gesprek mogelijk. Je krijgt geen antwoord op vragen en wordt steeds naar een andere afdeling doorverwezen. Ik voel me echt in de steek gelaten.”

Binnenkort is er een herindicatie voor 2021 nodig. Ze is bang dat het aantal uren dan nog verder teruggedraaid gaat worden. “Ik zou niet weten hoe ik dat op moet vangen. Ik heb er slapeloze nachten van!”

Doorgeslagen

Dergelijke verhalen horen we bij SPOT elke dag. Dat is zorgelijk. Natuurlijk moet zorg betaalbaar blijven. Logisch dus dat er een partij is die daarnaar kijkt. Maar inmiddels is de balans volkomen zoek. Uit de verhalen van onze leden rijst het beeld op van een systeem dat is doorgeslagen. Een systeem waarin niet de zorgbehoefte leidend is, maar de kosten. In dit systeem is de beste zorg, de zorg die niet geleverd wordt. Dat kan niet de bedoeling zijn. Intussen betaalt de cliënt daarvoor de rekening. En dat is precies de reden waarom het oordeel over de zorg die nodig is, aan de wijkverpleegkundige is uitbesteed. Die ziet namelijk de mens, in plaats van een kostenpost.

Juridisch kader

Daniël Post, advocaat bij Eldermans|Geerts, houdt zich bezig met de juridische kant van de zaak. “Een zorgverzekeraar mag niet zomaar een indicatiestelling van daartoe bevoegde en bekwame professionals afwijzen of naar beneden bijstellen”, stelt hij. “Zeker niet zonder degelijke onderbouwing.”

De Zorgverzekeringswet en de regels daaromheen laat er volgens Post geen misverstand over bestaan wie verantwoordelijk is voor de indicatiestelling en het bepalen van de daaruit voortvloeiende noodzakelijke zorg: dat is de wijkverpleegkundige. Door hun expertise en specialistische opleiding en doordat zij de cliënt in de praktijk zien, zijn deze professionals bij uitstek geschikt om te bepalen welke zorg iemand nodig heeft. Daarnaast stelt de wijkverpleegkundige samen met de cliënt vast wie de zorg het beste kan uitvoeren. Ook het oordeel of het inderdaad om ZVW-zorg gaat is in beginsel aan haar. Dat is bepaald geen nattevingerwerk. “Indiceren moet gebeuren op basis van het normenkader van V&VN, de professionele standaard van de beroepsgroep. Hierin staat nader omschreven aan welke beroepsnormen verpleegkundigen moeten voldoen bij het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de wijk. Dat biedt alle betrokkenen houvast.

Er zijn zes normen in uitgewerkt, waaronder professionele autonomie, het verpleegkundig proces en het opleidingsniveau van de verpleegkundige. Op basis daarvan mag verwacht worden dat deze professionals beschikken over de noodzakelijke competenties. Kortom, juridisch zal de zorgverzekeraar in mijn visie de indicatie van de wijkverpleegkundige in beginsel tot uitgangspunt moeten nemen en haar moeten volgen in haar indicatie, tenzij objectief en aan de hand van richtlijnen of andere objectieve bronnen blijkt dat de vaststelling van de zorgbehoefte niet deugt. De verzekeraar moet dat laatste dan bovendien motiveren en kan niet volstaan met een summiere en/of subjectieve afwijzing. In principe moet de zorgverzekeraar zich dus naar het oordeel van de wijkverpleegkundige richten.”

Toetsen

En in dat ‘in principe’ zit hem nu net de kneep, want ook de zorgverzekeraar heeft rechten, waaronder het toetsen van de indicatie. Machtigingsvereisten vooraf en materiële controles achteraf zijn daarvoor wettelijke instrumenten. “Het geheel of gedeeltelijk afwijzen van een indicatie zou slechts kunnen op grond van zorginhoudelijke gronden en a.d.h.v. objectieve argumenten”, stelt Daniël Post.

“Helaas blinkt de wet op dit punt niet uit in duidelijkheid. Hoe ver een verzekeraar precies mag gaan met toetsen wordt niet uitgelegd, dus dat staat open voor discussie. Het probleem zit hem vooral in de principiële kwestie: wie heeft het laatste woord? Juridisch gezien zou dat de wijkverpleegkundige moeten zijn, maar feitelijk is dat in veel gevallen de zorgverzekeraar, zeker in die gevallen waarin de indicerend wijkverpleegkundige ook zelf deels de zorg verleent, aangezien de zorgverzekeraar de geldstroom bepaalt. Gelijk hebben is daarbij niet hetzelfde als gelijk krijgen, want er is sprake van een ongelijk speelveld. Je kunt als zorgverlener wel het recht aan je kant hebben, maar als je voor elke indicatie van 5 uur naar de rechter moet, kun je dat recht niet verzilveren. Om deze discussie met de zorgverzekeraar voor de cliënt tot een goed eind te brengen, moet je mondig zijn en goed kunnen verkopen waarom de zorg die je geïndiceerd hebt echt nodig is. Dat vraagt veel van een verpleegkundige.”

Jurisprudentie

De enige manier om helderheid te scheppen over de precieze grenzen aan de bevoegdheden van de zorgverzekeraar bij de indicatiestelling, is via rechterlijke uitspraken. In de wijkverpleging zijn die er nog niet. In de revalidatiezorg wel. Daar heeft de rechter zich in 2019 uitgesproken over de klacht dat zorgverzekeraars consequent en zonder onderbouwing machtigingsaanvragen afwezen. Zowel de rechtbank als het gerechtshof vonden dat het oordeel van de indicerend arts als uitgangspunt moest gelden. Afwijzen mag, mits deugdelijk onderbouwd. Beoordeling en een eventuele afwijzing van een machtigingsaanvraag moet objectief en toetsbaar zijn. Met een subjectief oordeel (‘Ik vind…’) of een algemeen zinnetje (‘De voorgestelde zorg is niet doelmatig…’) kom je als verzekeraar in de revalidatiezorg niet meer weg. “Als je die uitspraak doortrekt naar de wijk zou dat betekenen dat de zorgverzekeraar zich in beginsel moeten conformeren aan de indicatiestelling van de verpleegkundige”, concludeert Daniël Post. “Behoudens zaken die objectief gezien echt niet kunnen.”

Standpunt van SPOT

Constructieve samenwerking

Dat is precies waar SPOT zich sterk voor maakt. Jan Minartz pleit in dit verband voor constructieve samenwerking en een gezonde balans tussen controle en vertrouwen, gebaseerd op wederzijds respect en begrip. “Wij vinden het belangrijk dat onze leden hun werk kunnen doen, een fatsoenlijke boterham kunnen verdienen en goede zorg kunnen leveren. Dat alles is door de huidige opstelling van zorgverzekeraars nu niet het geval. Dat moet dus veranderen. De indicatiestelling zorgt zeker bij kleine zorgaanbieders voor problemen. Wij staan hen daarin bij door deze zaak onder de aandacht te brengen van beleidsmakers en beslissers, zowel via formele als informele kanalen.

Voor de goede orde: wij zijn niet tegen controle. Het gaat om gemeenschapsgeld, en daar moet je kritisch op zijn. Toetsen is bedoeld om rotte appels eruit te vissen en vergissingen recht te zetten. Prima dat dat gebeurt. Wij vragen ook geen blanco cheque. Maar we vragen wel vertrouwen in de deskundigheid van professionals die zich netjes houden aan de normen die door de beroepsgroep zijn afgesproken. Als je vertrouwt op de kwaliteit van de professional, zijn al die extra controles niet nodig.

Rolverdeling

Een goede samenwerking staat of valt met een goede rolverdeling. Wat meer bescheidenheid bij de zorgverzekeraars is hierbij op zijn plaats. Een oordeel dat wordt geveld van achter het bureau zonder de cliënt te zien, leidt tot een ‘papieren werkelijkheid’. Dat is een slechte zaak, want zorg draait om mensen, en het ‘lastige’ van mensen is: die zijn uniek! Het kan best dat 9 van de 10 cliënten aan 10 minuten douchen genoeg hebben. Maar die ene meneer met epilepsie en reuma lukt het echt niet in die tijd. Een bureaumedewerker kan dat verschil niet zien. De wijkverpleegkundige wel. Dat is precies de reden waarom zij in the lead is bij de indicatiestelling. En dat moet ook vooral zo blijven,” vindt Jan Minartz.

“Wij pleiten voor het zonder last of ruggenspraak kunnen functioneren door wijkverpleegkundigen. Dat is waarvoor ze zijn opgeleid. Laat ze dan ook hun werk doen!  Wij zijn niet de vijand. We staan samen voor hetzelfde doel: goede, betaalbare zorg. Die kunnen we het beste realiseren als ieder doet waar hij goed in is en vooral op zijn eigen terrein blijft. Dus ik zou tegen zorgverzekeraars willen zeggen: weg met de standaard lijstjes en de extra vragen die niks inhoudelijks bijdragen aan de kwaliteit van de zorg. En als u dan toch nog een checkvraag wil stellen, laat het dan deze zijn: ‘Zou ik deze beslissing ook nemen als het mijn man, vrouw, broer, moeder, kind of mijzelf betrof?’ Met dat ijkpunt krijgt de wijkverpleegkundige weer plezier in haar werk en krijgt de cliënt de zorg die hij verdient.”

Over SPOT

SPOT is al 20 jaar dé branchevereniging voor ondernemers met professionele, kleine en middelgrote zorgorganisaties die kwalitatief hoogwaardige thuis- en woonzorg bieden. De ruim 100 leden van SPOT zijn ervan overtuigd dat kleinschalige zorg het best bijdraagt aan het welzijn van de cliënt.

Word ook lid van SPOT! Kijk hier voor informatie over het lidmaatschap.