Op 14 mei 2020 heeft Zorgverzekeraars Nederland de betaalovereenkomst en addendum met daarin de voorwaarden voor de aanspraak op de continuïteitsbijdrage gepubliceerd. Het gaat in totaal op een vijftal documenten die u kunt downloaden via de website van ZN.

SPOT-partner Eldermans | Geerts heeft nog wat zaken m.b.t. deze continuïteitsregeling op een rijtje gezet:

Overeenkomsten die relevant zijn voor zorgaanbieders voor de aanspraak op de continuïteitsbijdrage

 

Voor gecontracteerde zorgaanbieders zijn de navolgende documenten relevant:

Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders gaat het om de navolgende documenten:

 

Analyse documenten

Op deze pagina vindt u een analyse van de overeenkomsten en documenten die zien op de continuïteitsbijdrage. Dit is een analyse op hoofdlijnen, bedoeld om zorgaanbieders die overwegen gebruik te maken van de regeling te wijzen op de voor- en nadelen, met als doel een goede afweging te kunnen maken. Deze pagina zal de komende dagen aangevuld worden met een nadere duiding van deze documenten. Houdt u onze website daarom goed in de gaten.

NB: Deze analyse stellen wij ter beschikking om u op weg te helpen. Deze analyse is niet meer dan een hulpmiddel. Aan deze analyse kunnen geen rechten ontleend worden. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten, onjuistheden of onvolledigheden. De keuzes die u moet maken in het kader van de continuïteitsbijdrage en overige regelingen hebben grote financiële consequenties. Wij adviseren u een financieel deskundige, zoals uw accountant of fiscalist, te raadplegen voordat u een keuze maakt. 

Om het voor u makkelijk te maken om na te gaan of er iets gewijzigd is sinds de laatste keer dat u op onze website heeft gekeken staan de datum en het tijdstip van laatste wijziging bovenaan de pagina.

Overige pagina’s met nadere informatie die voor u relevant kunnen zijn om u alvast op weg te helpen zijn:

 

Algemene opmerkingen bij de continuïteitsbijdrage-regeling

Dat zorgverzekeraars compensatie bieden aan zorgaanbieders in deze moeilijke tijden is lovenswaardig. Er is wel een duidelijk verschil te zien tussen de Rijksregelingen en de regeling die de gezamenlijke zorgverzekeraars aanbieden. Daar waar de Rijksregelingen uitblinken in eenvoud, is de continuïteitsbijdrage regeling complex. Het verschil tussen beide regelingen kan waarschijnlijk het meest simpel als volgt uitgelegd worden:

  • De Rijksregelingen, in het bijzonder de NOW en TOGS, zijn te kenmerken als een gift met voorwaarden (niet ontslaan personeel).
  • De continuïteitsbijdrage regeling heeft meer het karakter van een lening met voorwaarden, die je onder voorwaarden niet geheel hoeft terug te betalen.

Continuïteitsbijdrage regeling is in zichzelf een compromis
Daarnaast is een belangrijk verschil waarschijnlijk ontstaan doordat de overheid zelfstandig kan besluiten welke kant het op moet, terwijl Zorgverzekeraars Nederland te maken heeft met verschillende, elkaar beconcurrerende, zorgverzekeraars. De regeling continuïteitsbijdrage regeling heeft dan ook de moeilijkheid in zich dat het een uniforme regeling behelst die wel de goedkeuring moet hebben van alle zorgverzekeraars. Het aanbod aan de zorgaanbieders is daarmee een door de zorgverzekeraars onderling tot stand gebracht compromis. Daarbij is het niet gelukt om alle verzekeraars mee te krijgen. Tot op heden varen iptiQ en Eucare een – overigens nog onbekende – andere koers.

Veel mogelijkheden voor verzekeraars om continuïteitsbijdrage te weigeren of de overeenkomst te ontbinden
Het eerste wat opvalt bij de betaalovereenkomst en het addendum voor zowel de gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders, is de ruime mogelijkheid voor zorgverzekeraars om een zorgaanbieder uit te sluiten van de continuïteitsbijdrage. Dezelfde gronden zijn in de meeste gevallen ook afdoende om een overeenkomst op basis waarvan een continuïteitsbijdrage is overeengekomen te ontbinden. Los van de evidente voorbeelden, waarbij het logisch is dat een zorgverzekeraar geen continuïteitsbijdrage wil uitkeren, zoals een verdenking van fraude, zijn er veel andere gronden die minder voor de hand liggen:

  • een veroordeling door de tuchtrechter in de afgelopen 8 jaar; dit kan ook gaan om een waarschuwing van 7 jaar geleden omdat de zorgaanbieder zorgvuldiger had moeten communiceren
  • selectie voor een formele of materiële controle of fraudeonderzoek vanwege meldingen van mogelijke onregelmatigheden – afdoende is een melding vanwege een mogelijke onregelmatigheid die nog onderzocht moet worden, er staat niets vast. Op deze wijze kan strikt genomen een boze cliënt of patiënt die een ongefundeerde klacht indient afdoende grond opleveren om de aanspraak op de continuïteitsbijdrage kwijt te raken.
  • opvallende resultaten in een controle die duiden op ondoelmatige of onrechtmatige zorg; maar duiden betekent dat nog geen onregelmatigheden zijn vastgesteld.
  • er de afgelopen 3 jaar een juridische procedure is geweest met de zorgverzekeraar – dit kan ook leiden tot uitsluiting als de procedure door de zorgaanbieder is gewonnen?
  • andere dan bovengenoemde redenen, dit ter beoordeling van de Zorgverzekeraar – dit kan dus alle kanten op.

Wij begrijpen goed dat zorgverzekeraars fraudeurs geen continuïteitsbijdrage willen toekennen, maar de balans in de tekst van de betaalovereenkomst en addendum is wel wat doorgeslagen.

Geen regeling meerkosten
In de huidige overeenkomsten / addenda ontbreekt vooralsnog een regeling die voorziet in compensatie voor de meerkosten als gevolg van corona, een en ander conform de daartoe door de NZa gecreëerde mogelijkheid. In de overeenkomst is wel voorzien in de mogelijkheid om te verrekenen met de vergoeding voor deze meerkosten, mocht een deel van de continuïteitsbijdrage terugbetaald moeten worden. Dit kan er op duiden dat een dergelijke regeling nog in de maak is.

Samenloop continuïteitsbijdrage en NOW
In de documentatie wordt weergegeven dat een beroep op de continuïteitsbijdrage een beroep op de NOW niet helemaal uitsluit.

De Zorgaanbieder doet geen beroep op de rijksregelingen (waaronder de Tijdelijke noodmaatregel overbrugging voor werkbehoud (NOW)) die zijn ingesteld naar aanleiding van het coronavirus, met uitzondering van het deel omzetdaling dat mogelijk resteert na aftrek van de vergoeding die de Zorgaanbieder ontvangt op basis van dit Addendum. Het gebruik maken van fiscale regelingen is toegestaan;

Oftewel: de continuïteitsbijdrage moet als omzet meegenomen worden bij de NOW en zorgt er voor dat de omzetderving (en daarmee NOW) lager uitvalt.

Enigszins verwarrend is de tekst die ziet op inhaalzorg:

De Zorgaanbieder heeft zich er goed rekenschap van gegeven dat hij met het aangaan van dit Addendum kiest voor de koppeling van de Continuïteitsbijdrage en de daaraan onlosmakelijk verbonden lagere vergoeding voor de ‘inhaalzorg’. De Zorgaanbieder onderschrijft dat hij daarmee niet kiest voor het alternatief van deze koppeling in de vorm van een beroep op de Tijdelijke noodmaatregel overbrugging voor werkbehoud (NOW);

Wat ZN hiermee bedoelt is niet geheel duidelijk. Wij lezen deze bepaling aldus dat de zorgverzekeraar ervan uitgaat dat de inhaalzorg voor het deel dat niet uitgekeerd wordt, (mogelijk) niet gezien kan worden als omzetderving die toe te rekenen is aan de periode waar de NOW op betrekking heeft. Dus dat u er rekening mee moet houden dat de lagere vergoeding voor de inhaalzorg voor u negatieve consequenties kan hebben en dat deze niet gecompenseerd worden door de NOW omdat deze op een andere periode ziet. Mogelijk dat ZN dit nog nader zal toelichten.

Gecontracteerd en niet-gecontracteerd
Zorgaanbieders die zowel gecontracteerd als niet-gecontracteerd werken lijken de mogelijkheid te hebben om:

  • een continuïteitsbijdrage aan te vragen voor de gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg
  • alleen een continuïteitsbijdrage aan te vragen voor de gecontracteerde zorg
  • alleen een continuïteitsbijdrage aan te vragen voor de niet-gecontracteerde zorg

De systematiek die gehanteerd wordt in het Vecozo-portaal lijkt wel te impliceren dat u voor alle gecontracteerde en alle niet-gecontracteerde verzekeraars dezelfde keuze kunt maken. U kunt dus niet per verzekeraar bepalen of u wel of geen continuïteitsbijdrage wenst aan te vragen.

Het is goed om dit in het achterhoofd te houden bij het lezen van de navolgende analyse.

 

Analyse addendum gecontracteerde zorgaanbieders 

Looptijd
Het is goed om te beseffen dat het addendum een looptijd kent van 4 maanden. Buiten deze periode geldt de normale overeenkomst dus, die overigens ook nog steeds geldt gedurende de looptijd van het addendum. waarover hierna meer. In de overeenkomst zijn bepalingen opgenomen die doorwerken tot na de looptijd van het addendum zelf (inhaalzorg). Feitelijk is het addendum enerzijds een aanvulling op uw bestaande overeenkomst, door een betaaltitel voor de continuïteitsbijdrage te realiseren en anderzijds een aanpassing van uw bestaande overeenkomst (lagere vergoeding voor inhaalzorg).

Alleen voor zorgverzekeraars waar 5% van de zorg op jaarbasis is geleverd
Om in aanmerking te komen voor de continuïteitsbijdrage geldt als voorwaarde dat 5% van normomzet op jaarbasis geleverd moet zijn in de eerste 3 maanden van 2020. Voldoet u niet aan die eis, dan krijgt u van die verzekeraar geen continuïteitsbijdrage. In de meeste gevallen zal dit geen probleem opleveren, omdat u normaal gesproken 25% van de normomzet in deze 3 maanden zou moeten leveren. Voor verzekeraars met een klein marktaandeel kunt u op deze wijze wel misgrijpen, zeker als u relatief weinig relatief dure behandelingen levert.  Deze grens staat los van de minimale uitkeringsgrens van € 50,=.

Geen ontslagen m.i.v. 1 maart 2020
U mag met ingang van 1 maart 2020 geen personeel ontslagen hebben wegens bedrijfseconomische redenen. Deze bepaling, die lijkt op de verplichting van de NOW-regeling, is gelet op de ingangsdatum een merkwaardige bepaling, want tot 14 mei jl. was niet bekend dat dit voor de continuïteitsbijdrage ook een eis zou worden. Indien u wel werknemers heeft ontslagen, kunt u nu ogenschijnlijk geen beroep op de continuïteitsbijdrage regeling meer doen. Het is niet duidelijk of dit ook daadwerkelijk het gevolg zal zijn of niet. Wij verwachten dat ZN hierover nog duidelijkheid zal bieden.

Geen wijzigingen in de juridische structuur m.i.v. 1 maart 2020
U mag ook met ingang van 1 maart 2020 geen wijzigingen in de juridische structuur hebben aangebracht. Ook hiervoor geldt dat deze eis niet bekend was voor 14 mei jl., zodat als u dit wel gedaan heeft, bijvoorbeeld in het kader van een herstructurering, het de vraag is of dit betekent dat u van de continuïteitsbijdrage uitgesloten bent. Dat lijkt ons niet beoogd. De kern zit waarschijnlijk in het tweede deel van artikel 1.1.n: u mag geen wijzigingen doorvoeren die nadelige gevolgen kunnen hebben voor werknemers. De zorgverzekeraars proberen hiermee kennelijk te voorkomen dat u wel continuïteitsbijdrage ontvangt zonder dat u de capaciteit in stand houdt.

Betalen onderaannemers
U moet onderaannemers betalen uit de continuïteitsbijdrage. Let wel, hier staat betalen, dat is niet hetzelfde als doorbetalen. Waar onderaannemers recht op hebben is niet duidelijk. Wij verwachten dat het gaat om een redelijke vergoeding, gelet op het aandeel in uw omzet dat de onderaannemer vertegenwoordigt. Indien u aantoont dat u de onderaannemer niet kunt betalen omdat de continuïteit van de organisatie anders in gevaar komt, hoeft dat niet. Dit laatste moet u niet lichtvaardig nemen; wij verwachten dat zorgverzekeraars daar strenge eisen aan gaan stellen.

Zorg op afstand
U moet zich aantoonbaar inzetten voor het leveren van zorg op afstand. Dit kan ook van belang zijn voor de omvang van de inhaalzorg die u kunt leveren. Daarnaast moet u beschikbaar zijn voor het bieden van noodzakelijke zorg en personele inzet en faciliteiten en hulpmiddelen beschikbaar stellen. Wat hier precies mee bedoeld wordt is niet duidelijk, maar niet is uitgesloten dat van u verlangd kan worden in een specifiek ingerichte coronapraktijk te komen werken als uw eigen praktijk dicht moet.

Inhaalzorg
Zorgaanbieders zijn verplicht eventuele wachtlijsten voor reguliere zorg weg te werken door inhaalzorg te leveren. In het addendum wordt er uitdrukkelijk op gewezen dat voor inhaalzorg een lagere vergoeding geldt. Even verderop staat dat de zorgverzekeraar niet aansprakelijk is voor de continuïteit van de zorgaanbieder. De combinatie van deze factoren kan riskant zijn. Het moeten leveren van inhaalzorg tegen een lagere vergoeding kan riskant zijn voor het voortbestaan van de onderneming indien deze inhaalzorg onder kostprijs geleverd moet worden. Het lijkt ons dat niet van een zorgaanbieder verlangd kan worden dat deze zorg onder kostprijs levert. Zie ook dit eerdere artikel hierover. Het is belangrijk dit nadeel mee te nemen in uw afwegingen.

Omzetplafond, inhaalzorg en continuïteitsbijdrage
De omstandigheid dat het addendum aanvullend werkt op de bestaande overeenkomst, betekent ook dat eventueel afgesproken volumeafspraken (omzetplafond e.d.) ook gelden. Nu is het enerzijds de verwachting dat door corona niet snel sprake zal zijn van  een overschrijding van een omzetplafond, maar als de continuïteitsbijdrage meetelt voor het omzetplafond (daar gaan wij vanuit) is overschrijding van het afgesproken budget niet uitgesloten, ook niet als voor inhaalzorg een lager tarief geldt. Daarnaast kan, zeker in het geval de lichte behandelingen weggevallen zijn en alleen de zwaardere cliënten wel door behandeld zijn, een verschuiving in de productmix komen, waardoor de gemiddelde prijs per unieke verzekerde roet in het eten kan gooien. Een zorgaanbieder kan dus met deze afrekening geconfronteerd worden, naast de afrekening op basis van inhaalzorg. Houdt u daar rekening mee.

Bijzonder in dit kader is de verplichting om inhaalzorg te leveren. Indien het leveren van inhaalzorg tot gevolg heeft dat het omzetplafond wordt overschreden, krijgt de zorgaanbieder na de korting wegens de lagere vergoeding er ook nog eens een claim wegens overschrijding van het omzetplafond / KPUV overheen. Iets om in de gaten te blijven houden.

Ontbinding overeenkomst = terugbetalen continuïteitsbijdrage
In artikel 1.2 is een reeks voorwaarden opgenomen op grond waarvan de zorgverzekeraar het met u gesloten addendum voor de continuïteitsbijdrage kan ontbinden. Daar stonden wij al eerder bij stil. De gevolgen van de ontbinding zijn fors. U moet dan immers de ontvangen continuïteitsbijdrage volledig terugbetalen. De zorgverzekeraar mag dit verrekenen met declaraties die u op grond van de zorgovereenkomst bij de zorgverzekeraar indient. Dit kan betekenen dat u per saldo een tijd lang in het geheel geen inkomsten heeft, omdat u op grond van de zorgovereenkomst die u heeft gesloten verplicht blijft te declareren bij de zorgverzekeraar.

Gebruik factoringbedrijf / tussenpersoon
Gedurende de looptijd van het addendum (en daarna) kunt u ook declareren via een factoringbedrijf, maar alleen indien u dat ook al deed voor 1 maart 2020. De continuïteitsbijdrage wordt dan ook via de factoringmaatschappij uitbetaald.

Verplicht declareren bij de zorgverzekeraar
De zorgaanbieder moet declaraties vanaf 1 maart 2020 verplicht declareren bij de zorgverzekeraar. Op zich is dit voor gecontracteerde zorgaanbieders niet uitzonderlijk. Alleen voor het deel niet-verzekerde zorg mag nog een declaratie worden ingediend bij de verzekerde zelf. De zorgverzekeraar hecht er belang aan dat alle declaraties bij haar worden ingediend, zodat de continuïteitsbijdrage inhaalzorg goed berekend kunnen worden. Op het toch bij de verzekerde declareren staat een zware sanctie. U handelt daardoor in strijd met de overeenkomst en kunt daardoor de aanspraak op de volledige continuïteitsbijdrage verliezen.

Inzage geven in financiële positie
U moet de zorgverzekeraar desgevraagd inzage geven in uw financiële positie om de verzekeraar in de gelegenheid te stellen na te gaan of u de verplichtingen uit hoofde van de overeenkomst (niet ontslaan werknemers, doorbetalen onderaannemers, etc.) wel netjes nakomt. Dit gaat best ver, want u moet dan veel vertrouwelijke informatie delen met de zorgverzekeraar, die daardoor veel inzicht krijgt in de markt en via de band wellicht ook in de afspraken die u met andere zorgverzekeraars hebt gemaakt. Indien u bij andere zorgverzekeraars bereid was tegen ongunstiger condities te contracteren, dan kan deze informatie wel bekend worden bij de zorgverzekeraar, met alle mogelijke nadelige gevolgen voor de contractonderhandelingen in komende jaren van dien. U stemt ook in met het uitwisselen van informatie tussen zorgverzekeraars onderling en de zorgverzekeraars en de overheid. Indien u ook een beroep doet op de NOW kunt u er vanuit gaan dat de overheid kennis zal nemen van de continuïteitsbijdrage die u heeft ontvangen en doet u er verstandig aan dat correct op te geven.

Geen verplichting tot verlenging addendum
Zorgverzekeraars zijn niet verplicht het addendum te verlengen, ook niet indien de overheid wel besluit de maatregelen op grond waarvan geen zorg verleend kan worden zou besluiten te verlengen / opnieuw in te stellen. Indien er een tweede golf van de pandemie komt, is het dus geen gegeven dat de zorgverzekeraars (weer) te hulp zullen schieten. Ook hebben de verzekeraars in het addendum opgenomen dat zij de continuïteitsbijdrage kunnen opzeggen of opschorten als de impact voor de zorgverzekeraar te groot is.

Cessieverbod
De aanspraak die u heeft op verzekeraars uit hoofde van de regeling continuïteitsbijdrage is niet overdraagbaar. U kunt de gelden die u nog van de verzekeraar moet ontvangen niet overdragen aan een ander. Dat is logisch, want deze gelden zijn bedoeld om uw onderneming in de lucht te houden, niet om schuldeisers te betalen.

Verruimd verrekeningsrecht
Indien het bedrag dat u aan continuïteitsbijdrage of voorschot heeft gehad hoger is dan het bedrag dat u op basis van de definitieve afrekening had behoren te krijgen, dient u dit verschil aan de zorgverzekeraar terug te betalen. Dit is (ook) het geval indien u een voorschot heeft gehad en u besluit toch geen gebruik te maken van de continuïteitsbijdrage. Het verschil is direct opeisbaar en moet dus in beginsel direct terugbetaald worden. Dit is ook het geval indien de continuïteitsbijdrage regeling door de zorgverzekeraar wordt beëindigd omdat u de afspraken niet zou zijn nagekomen / niet langer voldoet aan de voorwaarden.

In het addendum is geregeld dat de zorgverzekeraar de vordering die zij op u heeft uit hoofde van de terug te betalen continuïteitsbijdrage mag verrekenen met uw declaraties bij de zorgverzekeraar.  In het addendum is ook geregeld dat een zorgverzekeraar die behoort tot een groep (bijvoorbeeld Coöperatie VGZ) een vordering op u mag verrekenen met een vordering van een van de andere de verzekeraars van dezelfde groep. Dus als u aan VGZ een bedrag verschuldigd bent,  mag VGZ dat verrekenen met een vordering die u bijvoorbeeld op Zekur heeft vanwege een nog niet betaalde declaratie, omdat deze verzekeraars tot dezelfde groep behoren. VGZ kan dan weer niet verrekenen met een vordering die u op bijvoorbeeld Zilveren Kruis heeft, omdat dit niet dezelfde groep betreft.

Deze verruimde verrekeningsbevoegdheid geldt ook voor vorderingen die u nog krijgt op een van de verzekeraars van dezelfde groep voor (nog) te leveren zorg uit hoofde van de door u gesloten reguliere zorgovereenkomst met de zorgverzekeraar.

Werkwijze / berekening continuïteitsbijdrage
De continuïteitsbijdrage wordt per verzekeraar berekend, mogelijk op het Uzovi-code niveau. Vervolgens wordt de continuïteitsbijdrage per groep verzekeraars (bijvoorbeeld op het niveau van Coöperatie VGZ) uitgekeerd.

De exacte werkwijze / berekening van de continuïteitsbijdrage wordt hieronder behandeld bij de analyse van de regeling continuïteitsbijdrage.

Analyse addendum niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Op de bepaling die ziet op het omzetplafond na gelden nagenoeg alle voorwaarden uit het addendum voor gecontracteerde zorgaanbieders ook voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Hieronder staan wij stil bij de bepalingen die aanvullend gelden voor niet-gecontracteerde aanbieders of bijzondere aandacht verdienen bij niet-gecontracteerde aanbieders.

Looptijd
De looptijd van dit addendum is ook 4 maanden, te weten van 1 maart tot 1 juli 2020. Het addendum kent wel enkele verplichtingen die langer doorwerken (inhaalzorg). Opgelet: de betaalovereenkomst kent een langere looptijd (1 maart t/m 31 december 2020).

Verplichting om bij de verzekeraar te declareren
Op grond van het addendum bent u verplicht alle declaraties vanaf 1 maart bij de zorgverzekeraar te declareren. Deze verplichting geldt ook voor de gecontracteerde zorgaanbieder. Bij de analyse voor de gecontracteerde zorgaanbieder stonden we daar al kort bij stil.

Voor de niet-gecontracteerde aanbieder is dit wel een relevante wijziging, want zeker door alle inmiddels ingevoerde cessie-verboden geldt dat rechtstreeks declareren bij de verzekeraar eerder uitzondering dan regel is. In de overeenkomst zijn wel enkele ogenschijnlijk tegenstrijdige bepalingen opgenomen. In artikel 1.1 staat dat u declaraties die niet zijn ingediend bij de verzekerde verplicht bent bij de zorgverzekeraar in te dienen.

In een hele reeks andere artikelen in de overeenkomst staat dat als u niet vanaf 1 maart 2020 alle verzekerde zorg bij de verzekeraar heeft gedeclareerd, dit grond is om de overeenkomst te ontbinden. Het lijkt ons niet redelijk dat een verzekeraar u uitsluit van de continuïteitsbijdrage omdat u in maart 2020 nog een declaratie heeft gestuurd aan de verzekerde. Destijds kon u immers niet weten dat dit een verplichting was. Bovendien kon u door het cessieverbod veelal ook niet op een andere wijze declareren. De tekst in de overeenkomst is in dit opzicht ongelukkig geformuleerd door zo expliciet te stellen dat het declareren vanaf 1 maart aan de verzekerde een ontbindingsgrond oplevert.

De reden voor de bepaling laat zich overigens wel verklaren: verzekeraars willen de gerealiseerde omzet goed kunnen vaststellen om te voorkomen dat zij teveel continuïteitsbijdrage betalen. In zekere zin is dit ook in uw belang, want teveel ontvangen continuïteitsbijdrage moet u in één keer terugbetalen.

Geen continuïteitsbijdrage voor om kwalitatieve redenen uitgesloten zorgaanbieders
Een harde voorwaarde voor de aanspraak op de continuïteitsbijdrage is dat de zorgaanbieder de afgelopen 3 jaar niet om kwalitatieve redenen uitgesloten is voor een overeenkomst. Gelet op het doel van de continuïteitsbijdrage, het in stand houden van de capaciteit, is dit wel een opmerkelijke bepaling. Enerzijds is het te begrijpen dat een zorgverzekeraar weinig zin heeft om een vergoeding toe te kennen aan een aanbieder met wie bewust geen overeenkomst is gesloten, maar anderzijds verschilt deze aanbieder niet heel veel van aanbieders die nooit een overeenkomst aangegaan zijn en wel een continuïteitsbijdrage zullen krijgen. Bovendien is het begrip kwalitatieve redenen een breed begrip. Kan een zorgaanbieder die niet over een bepaalde kwaliteit beschikt, bijvoorbeeld te weinig omzet in een jaar, op deze grond worden uitgesloten? Ook een zorgaanbieder die geen contract heeft gekregen van de zorgverzekeraar, mogelijk tegen wil en dank, heeft wel last van de corona crisis en hulp nodig. Deze zorgaanbieder hoeft evenwel niet te rekenen op steun van de zorgverzekeraar en is dus voor die zorgverzekeraar afhankelijk van de Rijksregelingen.

Verrekening met nota’s verzekerden
Bij gecontracteerde zorgaanbieders heeft de zorgverzekeraar de optie de verrekenmogelijkheid ook te laten uitstrekken tot toekomstige declaraties uit hoofde van de reguliere zorgovereenkomst (zie hierboven). Deze mogelijkheid bestaat niet bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Als de betaalovereenkomst vervalt, moet de factuur in beginsel weer naar de verzekerde verzonden worden. De verzekerde is evenwel een andere partij dan u als zorgaanbieder en dat betekent dat de zorgverzekeraar niet  zomaar (meer) kan verrekenen. Om dat te ondervangen is naast de verruimde verrekening tussen de labels van dezelfde groep van de verzekeraar onderling (zie hierboven bij de gecontracteerde zorgaanbieder), voorzien in een wat merkwaardige bepaling waarbij de zorgverzekeraar met u afspreekt dat verzekerden de declaraties van u onbetaald mogen laten zodat de zorgverzekeraar daarmee vorderingen op u kan verrekenen.

In de praktijk is de verzekerde evenwel geen partij bij deze afspraak. Als de overeenkomst door de zorgverzekeraar is beëindigd, en u heeft een factuur aan de verzekerde gestuurd die door de verzekerde is voldaan, dan kan de zorgverzekeraar – zo verwachten wij – in alle redelijkheid vergoeding aan de verzekerde van die door de verzekerde al aan u betaalde factuur niet weigeren.

 

Analyse betaalovereenkomst

Veel van de bepalingen in de betaalovereenkomst staan ook in het addendum niet-gecontracteerde zorg, vaak zelfs woordelijk gelijk. De bepalingen uit het addendum op grond waarvan het addendum kan worden geweigerd of ontbonden gelden ook voor de betaalovereenkomst.

In het navolgende gaan wij enkel in op enkele bepalingen die niet in het addendum voorkomen.

Looptijd
De looptijd van de betaalovereenkomst is – in afwijking van het addendum voor niet-gecontracteerden – 1 maart tot en met 31 december 2020. Dat is logisch omdat deze betaalovereenkomst de basis is op grond waarvan u voor inhaalzorg een lagere vergoeding krijgt en de basis waarop u – vanaf 1 juli 2020 – verplicht blijft bij de zorgverzekeraar te declareren. Normaal gesproken geeft een betaalovereenkomst een recht om rechtstreeks bij de zorgverzekeraar te declareren. In dit geval is het dus ook een verplichting.  Houdt u zich hier aan, want als u niet netjes bij de zorgverzekeraar declareert, kun u de aanspraak op de continuïteitsbijdrage verliezen.

Relevantie betaalovereenkomst voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorgaanbieders
De betaalovereenkomst is alleen relevant voor de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De gecontracteerde zorgaanbieder heeft geen betaalovereenkomst nodig, hij kan immers al declareren bij de verzekeraar op grond van de zorgovereenkomst. Voor de continuïteitsbijdrage kan de gecontracteerde zorgaanbieder dus volstaan met het addendum. De zorgaanbieder die bij een aantal verzekeraars gecontracteerd is en, bij andere verzekeraars niet, dient de betaalovereenkomst wel te tekenen om aanspraak te kunnen maken op de continuïteitsbijdrage voor verzekeraars waar hij geen contract mee heeft.

Keuze voor wel of geen continuïteitsbijdrage per groep (gecontacteerd / niet-gecontracteerd?)
Het lijkt er op dat een zorgaanbieder die deels gecontracteerd, deels niet-gecontracteerd werkt, er voor kan kiezen voor alle verzekeraars (gecontracteerd en niet-gecontracteerd) óf voor alleen de gecontracteerde zorgverzekeraars óf voor alleen de niet-gecontracteerde zorgverzekeraars een continuïteitsbijdrage aan te vragen. Dit kan perspectief bieden, bijvoorbeeld als door het aanvragen van een continuïteitsbijdrage voor alle zorgverzekeraars de aanspraak op de NOW-regeling zou komen te vervallen en dat niet het geval is indien  geen continuïteitsbijdrage gevraagd wordt voor de niet-gecontracteerde zorgverzekeraars.

Geen zorgovereenkomst, geen recht op overeenkomst
Hoewel de overeenkomst wel enkele andere zaken omvat dan uitsluitend een recht om declaraties rechtstreeks in te dienen, zoals kwaliteitsvoorwaarden, is de overeenkomst doorspekt met bepalingen waarin staat dat deze overeenkomst geen zorgovereenkomst is en dat u ook geen aanspraak kunt maken op het sluiten van een zorgovereenkomst of betaalovereenkomst voor 2021. Het behelst duidelijk een eenmalige overeenkomst om een betaalrelatie in te regelen voor de periode 1 maart 2020 tot en met 31 december 2020.

Niet-verzekerde zorg
Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hebben nagenoeg altijd te maken met een deel van de zorg dat niet vergoed wordt (restitutieverzekeraars daargelaten). Voor de op grond van de polisvoorwaarden niet-vergoede zorg of niet vergoed deel van de zorg mag u wel een nota aan de verzekerde sturen. Denk hierbij aan de 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief die de verzekeraar aan de verzekerde / u vergoedt. Voor de resterende 25% mag u wel een nota aan de verzekerde sturen, maar opgelet, alleen indien de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van de zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd. Hier moet u dus iets voor vastgelegd hebben.

Hoe te declareren als niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Hoe u feitelijk moet declareren is wel verwarrend. Wij maken er uit op dat u de volledige nota, inclusief het deel dat de zorgverzekeraar niet vergoedt, moet indienen bij de zorgverzekeraar. De verzekeraar zal dan vervolgens op basis van de nota en de polisvoorwaarden vergoeden (gemakshalve gaan we hier uit van 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief). Indien u meer heeft gedeclareerd dan het gemiddeld gecontracteerd tarief, krijgt u dus minder dan 75% van uw nota vergoed. Het onbetaald gebleven deel van uw factuur kunt u dan vervolgens aan de verzekerde sturen. Let wel goed op, u mag niet meer aan de verzekerde in rekening brengen en u moet dat ook met de verzekerde hebben afgesproken, want anders loopt u het risico uw aanspraak op de continuïteitsbijdrage geheel te verliezen.

Cessieverbod geldt niet
De verzekeraar zegt toe het cessieverbod niet tegen te zullen werpen, zodat de verzekerde rechtsgeldig de vordering die hij heeft op de verzekeraar aan u kan overdragen.

Verlaagde vergoeding conform polisvoorwaarden
Omdat de overeenkomst geen zorgovereenkomst is, kunt u uitsluitend aanspraak maken op vergoeding van het tarief waar u ook als niet-gecontracteerd zorgaanbieder aanspraak op had kunnen maken, te weten de restitutievergoeding van de verzekerde. Voor veel verzekeraars ligt dit restitutiepercentage tussen de 70-85%. Er zijn ook uitzonderingen. Voor de budget-labels van bepaalde verzekeraars van deze vergoeding tot 50% zakken. Opgelet: het gaat hierbij om een percentage van het gemiddeld gecontracteerd tarief.

Vergoeding is maximaal gemiddeld gecontracteerd tarief
Voor restitutieverzekeringen is een nadere beperking van de vergoeding opgenomen in de betaalovereenkomst. Normaliter geldt voor restitutieverzekeringen dat de zorgverzekeraar alle kosten voldoet. In de betaalovereenkomst is evenwel opgenomen dat de vergoeding voor de geleverde zorg nooit meer kan bedragen dan het gemiddeld gecontracteerd tarief. Per saldo betekent dit een beperking van de vergoeding voor restitutieverzekeringen.

Voorbeeld

De vergoeding van een niet-gecontracteerde aanbieder zal, uitgaande van een restitutievergoeding van 75%, bij een natura verzekeraar doorgaans 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief zijn. Bij een restitutieverzekeraar zal dit gelijk aan het gemiddeld gecontracteerd tarief zijn.

Rekenvoorbeeld vergoeding niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Situatie voor continuïteitsbijdrage

Indien een niet-gecontracteerde zorgaanbieder normaal gesproken 60 euro rekent voor een behandeling, terwijl het gemiddeld gecontracteerd tarief 40 euro is, dan krijgt deze naturaverzekerde (bijvoorbeeld) 75% van 40 euro is 30 euro vergoed. De resterende 30 euro moet de verzekerde dan zelf betalen (mits de zorgaanbieder de verzekerde daar goed over heeft geïnformeerd).

Bij een restitutieverzekeraar is niet uitgesloten dat de in rekening gebrachte 60 euro nog valt binnen de grens die restitutieverzekeraars verplicht zijn te vergoeden. In dat geval krijgt de verzekerde 60 euro vergoed.

Situatie tijdens continuïteitsbijdrage

De niet-gecontracteerde zorgaanbieder declareert 60 euro voor de behandeling bij de zorgverzekeraar. Voor een naturaverzekerde vergoedt de zorgverzekeraar 75% van 40 euro is 30 euro . Voor de resterende 30 euro mag de zorgaanbieder een factuur aan de verzekerde sturen, maar alleen indien de verzekerde daar op voorafgaand aan het leveren van de zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd.

Bij een restitutieverzekeraar is de verzekerde nu slechter af. De zorgaanbieder declareert 60 euro bij de restitutieverzekeraar. De maximale vergoeding is nu evenwel gemaximeerd op het gemiddeld gecontracteerd tarief, in het voorbeeld dus 40 euro. Voor het restant (20 euro) kan de zorgaanbieder een factuur sturen aan de verzekerde. Hiervoor is wel van belang dat de verzekerde hier voorafgaand aan het leveren van de zorg uitdrukkelijk mee heeft ingestemd. Dit zal bij restitutieverzekerden, die gewend zijn alles vergoed te krijgen, niet vanzelfsprekend zijn. U doet er dus verstandig aan de verzekerde hier op voorhand over te informeren.

Hoe dit gaat voor facturen die in de periode maart tot en met medio mei al zijn gestuurd aan de verzekerde met een restitutiepolis en door de verzekerde zijn ingediend, is nog niet duidelijk. Deze facturen zijn mogelijk al volledig vergoed aan de verzekerde. Het zou opmerkelijk zijn – maar is niet uitgesloten – indien de op grond van de betaalovereenkomst achteraf bezien te veel vergoede zorg (in het voorbeeld 20 euro) bij de zorgaanbieder verrekend zou worden.

Correctie op normomzet bij restitutieverzekeraar
De normomzet, waarmee gerekend wordt bij de continuïteitsbijdrage, wordt voor restitutieverzekeraars gecorrigeerd tot het niveau van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Dat betekent – uitgaande van bovenstaand voorbeeld – dat voor de normomzet wordt gerekend met 40 euro, ook al heeft de verzekeraar 60 euro aan de verzekerde / zorgaanbieder uitgekeerd.

Maximeren vergoeding voor geleverde zorg op gemiddeld gecontracteerd tarief toegestaan?
Het is ons inziens de vraag of de voorgestelde methodiek, om de vergoeding voor geleverde zorg te maximeren op het gemiddeld gecontracteerd tarief, is toegestaan. Het is immers een inperking van de rechten van de verzekerde die geen partij is bij de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Daar komt nog bij dat – zoals uit het rekenvoorbeeld volgt  – de verzekerde per saldo ineens moet bijbetalen, daar waar dat eerst niet het geval was.

Deze beperking lijkt ons wel toegestaan bij het bepalen van de hoogte van de normomzet. Dat is immers een afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

 

Analyse regeling continuïteitsbijdrage

 De berekening van de (hoogte) van de continuïteitsbijdrage is complex. Hieronder zullen wij trachten de regeling zo eenvoudig mogelijk uit te leggen.

Omzetmaatregel
De continuïteitsbijdrage beoogt omzetderving te compenseren en is net als de NOW-regeling een maatregel die uitsluitend kijkt naar omzet en omzetderving. Groot verschil met de NOW-regeling is dat de continuïteitsbijdrage uitsluitend rekening houdt met verzekerde omzet. Dat betekent dat, anders dan bij de NOW-regeling, een deel van de omzet in het geheel niet gecompenseerd wordt door de continuïteitsbijdrage. Daarbij gaat het niet alleen om omzet die niet met zorg te maken heeft, zoals een sportschool, maar ook zorg die wel verzekerd kan zijn, maar dat eenvoudigweg niet is omdat de betreffende verzekerde geen aanvullende polis had afgesloten.

Verzekerd of niet-verzekerd is bepalend, niet gecontracteerd of niet-gecontracteerd
Belangrijk is het om goed in het oog te houden dat voor de continuïteitsbijdrage regeling vooral belangrijk is of iets verzekerde zorg is of niet, en niet of iets gecontracteerde zorg is of niet. Overigens is het deel van de omzet dat onder de dekking valt bij een niet gecontracteerde aanbieder door het lagere restitutiepercentage vaak wel lager. Zie daarover ook dit artikel met rekenvoorbeeld.

Fasen
De regeling kent verschillende fasen: de voorlopige continuïteitsbijdrage , definitieve vaststelling continuïteitsbijdrage en de voorlopige afrekeningen.

Voorlopige continuïteitsbijdrage 
Voor de voorlopige continuïteitsbijdrage vindt de eerste berekening plaats, door de normomzet te verminderen met de tijdens de maanden maart t/m juni 2020 alsnog gerealiseerde omzet, en het bedrag dat overblijft te vermenigvuldigen met het toepasselijke continuïteitsbijdrage percentage dat door Gupta is berekend.

Normomzet
De normomzet wordt in de meeste gevallen bepaald door de verzekerde jaaromzet in het jaar 2019 te nemen, gedeeld door 12, waardoor een gemiddelde maandomzet ontstaat. Deze omzet moet nog worden vermenigvuldigd met een index en zo komt de normomzet tot stand die relevant is voor zowel de continuïteitsbijdrage als de inhaalomzet. Bijzonder in dit verband is dat bij een restitutieverzekeraar uitgegaan wordt van maximaal het gemiddeld gecontracteerd tarief. Vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar bezien is dit te begrijpen, maar het is wel wat vreemd. Want op deze wijze wordt gerekend met een normomzet voor verzekerde zorg die afwijkt van wat een niet gecontracteerde zorgaanbieder / de verzekerde die naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder is gegaan feitelijk in 2019 vergoed heeft gekregen Zoals hierna zal blijken werkt dat op veel fronten door in de berekening en kan dit voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, die normaliter op meer rekent dan het gemiddeld gecontracteerd tarief, een flinke korting opleveren.

Gerealiseerde omzet
De gerealiseerde omzet is de verzekerde omzet die de zorgaanbieder in de betreffende periode (maart, april, mei, juni 2020) heeft gerealiseerd. Niet-verzekerde zorg, eigen bijdragen en het deel dat de verzekerde die kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (restitutiekorting), tellen niet mee bij de normomzet en ook niet bij de gerealiseerde omzet.

Opgelet: zowel de normomzet als de gerealiseerde omzet wordt per verzekeraar afzonderlijk berekend! 

Continuïteitsbijdrage
De continuïteitsbijdrage is uiteindelijk dus de resultante van de som (normomzet – gerealiseerde omzet) * percentage.

Voorlopige continuïteitsbijdrage
Deze uitkomst van bovenstaande rekensom is de voorlopige continuïteitsbijdrage. De definitieve continuïteitsbijdrage moet nog worden gecorrigeerd voor de inhaalomzet. Daarnaast is niet uit te sluiten dat doordat de continuïteitsbijdrage per verzekeraar per maand wordt berekend, bij de definitieve afrekening is gebleken dat nog een correctie moet plaatsvinden, bijvoorbeeld omdat in een maand de gerealiseerde omzet hoger was dan de normomzet en daarom geen continuïteitsbijdrage is uitgekeerd voor die maand, terwijl de maand erop weer een gat was.

Inhaalzorg
Indien de gerealiseerde omzet in een maand hoger is dan de normomzet, dan noemt de zorgverzekeraar dit inhaalzorg. Voor inhaalzorg geldt een lagere vergoeding. Voor veel zorgsoorten ligt deze vergoeding net onder de 50% van het reguliere tarief. Een flinke korting op het tarief dus. Met deze korting betaalt de zorgaanbieder (een deel) van de continuïteitsbijdrage terug.

Het niet betaalde deel van de inhaalzorg, dus per saldo iets meer dan 50%, gaat van de uiteindelijk te ontvangen continuïteitsbijdrage af. Het lijkt er op dat zorgverzekeraars voor deze inhaalzorg direct een lagere vergoeding toekennen en dit niet eerst achteraf verrekenen. omdat ook de inhaalzorg per maand per verzekeraar berekend wordt, is dit een behoorlijk complexe administratieve rompslomp.

Definitieve continuïteitsbijdrage
De definitieve continuïteitsbijdrage is per saldo de voorlopige continuïteitsbijdrage, verminderd met de korting op de vergoeding voor inhaalzorg. Zodra de omvang van de korting op de vergoeding wegens inhaalzorg gelijk is aan de ontvangen continuïteitsbijdrage, stopt deze korting en krijgt u weer de reguliere vergoeding. Voor zover de omvang van de zorg die u levert de normomzet niet overstijgt, ontvangt u daarvoor ook de vergoeding op basis van de door u gesloten zorgovereenkomst of, voor een niet-gecontracteerde partij, de vergoeding waar de verzekerde op grond van zijn polisvoorwaarden recht heeft. Ook al deze vergoedingen worden weer per verzekeraar afzonderlijk en mogelijk zelfs op Uzovi-niveau berekend.

Deze berekeningsmethodiek kan er toe leiden dat de continuïteitsbijdrage bij de ene verzekeraar al helemaal ingelopen is, en u daar de reguliere vergoeding weer krijgt, terwijl voor de andere verzekeraar nog bijna geen inhaalzorg is geleverd en daardoor niet is ‘afgelost’ op de continuïteitsbijdrage.

Aan het eind van de rit wordt per verzekeraar de balans opgemaakt. Het saldo van de ontvangen continuïteitsbijdrage onder aftrek van de feitelijk reeds ingehouden kortingen op uw tarief van de inhaalzorg per 31 december 2020 is de continuïteitsbijdrage die u mag behouden.

Bovenstaande tabel is een voorbeeld van een mogelijke continuïteitsbijdrage afrekening. De omzet in de tabel hierboven is uitgedrukt als de gerealiseerde omzet (verzekerde zorg), waarbij 100 de normomzet is.

De maanden januari en februari zijn niet relevant. De continuïteitsbijdrage over de maanden maart tot en met juni wordt bepaald door het verschil tussen de normomzet en de gerealiseerde omzet.

In de maanden juli tot en met december levert de gerealiseerde omzet, voor zover meer dan de normomzet, een reductie op de reguliere vergoeding op in de vorm van inhaalzorg. Deze wordt volgens de ons bekende gegevens op maandbasis per verzekeraar verrekend. Vervolgens vindt achteraf – maar dat is niet geheel zeker – nog een afrekening plaats waarbij de gehele omzet over de tweede helft 2020 wordt vergeleken met de normomzet over deze 6 maanden. Op basis daarvan wordt dan vastgesteld wat de daadwerkelijke inhaalzorg was.

Het belang van een eindafrekening over de gehele periode in aanvulling op de maandelijkse afrekeningen laat bovenstaand voorbeeld duidelijk zien. De afrekening op maandbasis levert een correctie op van 27,5, maar als dit over 6 maanden wordt bekeken blijft daar nog maar 11 van over. Per saldo gaat het daarbij om een verschil van 16,5, hetgeen in dit rekenvoorbeeld neerkomt op 16,5% van de normomzet op maandbasis.

 

Analyse geschillenregeling continuïteitsbijdrage

Zorgaanbieders die het niet eens zijn met de vaststelling van de continuïteitsbijdrage en/of met de hoogte van de continuïteitsbijdrage, kunnen daartegen schriftelijk bezwaar maken door een klacht in te dienen bij de desbetreffende zorgverzekeraar. Dit is de zogenoemde ‘Geschillenregeling’ bij de continuïteitsbijdrage. De zorgaanbieder kan bezwaar indienen door, binnen vier weken na dagtekening van de bevestigingsbrief van de desbetreffende zorgverzekeraar, een klacht in te dienen.

Veel gestelde vragen die wij ontvangen over de Geschillenregeling zijn onder andere:

      • Hoe dien ik een klacht / bezwaar in en welke termijnen gelden er voor mij? 
      • Gelden voor de zorgverzekeraar ook termijnen om te reageren op de klacht?
      • Over welke onderwerpen kan ik bezwaar maken? 
      • Hoe zit het met bezwaar tegen de verrekening van de inhaalomzet?

De antwoorden op deze en andere vragen van zorgorganisaties over de Geschillenregeling vindt u op deze pagina.